Transcription

Jemelle Prov [Province] Namur Belgique.
Je soussigné : Jean Bapte [Baptiste] Dambly
demeurant à Jemelle, né à Ambly autorise
le sieur Aimé Dambly a fabriquer, a se
faire brévèter [breveter], ou, employer tout autre principe
que bon lui semblera, pour l’exploitation
de mes produits pharmaceutiques, dans tel
ou tel pay; dont j’en suis l’inventeur
Breveté.
Fait à Jemelle le 10 Janvier, 1921

Jean Bapte [Baptiste] Dambly

Vu par moi Ballolat Emile Bourgmestre de Jemelle
pour légalisation de la signature de Dambly Jean-Baptiste
apposée ci-dessus.

Jemelle, le 10 Janvier 1921
Le Bourgmestre,
(Signature)